Form 40

		TÜRKİYE İZCİLİK FEDERASYONU
		İZMİR İZCİ VE DOĞA SPORCULARI GENÇLİK VE SPOR KULÜBÜ
TİF.Form-40-16
İZCİ / LİDER
BİLGİ FORMU
İzci veya Liderin				Nüfus Cüzdanı Bilgileri
Adı				T.C. Kimlik No
Soyadı				Baba Adı
İli				Ana Adı
Grubu				Doğum Yeri
Ünitesi				Doğum Tarihi
Ev adresi				İl
İş adresi				İlçe
Okuduğu veya Mezun Olduğu Okul: Atatürk Endüstri Meslek Lisesi				Mahalle-Köy
				Cilt No
				Aile Sıra No
Yabancı dili ve seviyesi				Veriliş Nedeni
Telefonları				Veriliş Tarihi
İzciliğe giriş tarihi				Cinsiyeti
İlgi Alanları Becerileri				Uyruğu
Fularını takan lideri				Amatör Telsiz
Yetişmesine katkısı olan liderler				Elektronik posta
				Kan Grubu
				Son Bitirdiği Kurs             Yeri                 Tarihi
				SAĞLIK İZİN BÖLÜMÜ Yukarıda açık kimliği bulunan kişinin izcilik çalışmalarına katılmasında sağlık açısından bir sakınca yoktur.                                                                                    …… /….. /…..                                              Doktor                          (Adı Soyadı)                                                           İmza-Kaşe-Diploma no
Lisans döneminden önce herhangi bir spor kulübünde lisanslı izci-lider olmadığımı taahhüt eder, izcilik teşkilatına gönüllü olarak katılmak istediğimi beyan ederim. İZCİ / LİDER (Adı Soyadı)  İMZA
				Eğer kişinin sağlık problemleri varsa, aşağıdaki boşluğa doktor tarafından, problemleri yazılır sonra onay verilir.
(18 Yaşından Küçükler içindir) VELİ İZİN BELGESİ Yukarıda açık kimliği yer alan, velisi bulunduğum izcinin, ilgili kulüpte İzcilik branşında lisans çıkarmasına, transfer yapmasına, Türkiye İzcilik Federasyonu ile her türlü izcilik faaliyetine katılmasına izin veriyorum. VELİ (Adı Soyadı):  İMZA:				Belge Nüfus Cüzdanına Göre Düzenlenmiş olup izci-liderin kulübümüze kaydı yapılmıştır. KULÜP ÖNDERİ (Adı Soyadı): Hülya BİLGEN İMZA: KULÜP MÜHRÜ: TARİH: